Saint-Louis réseau thyroïde, un nouvel acteur dans la coordination des soins.

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Saint-Louis réseau thyroïde, un nouvel acteur dans la coordination des soins.

thyroidepapillonSaint-Louis réseau thyroïde (SLRT) est un réseau de santé ayant pour objectif d’organiser le suivi des patients atteints d’un cancer différencié de la thyroïde dont le traitement par l’iode 131 (IRAthérapie) a été effectué par  le service de médecine nucléaire de l’hôpital Saint-Louis. Ce suivi est soit alterné (entre la ville et l’hôpital), soit totalement délégué aux médecins de ville, principalement des endocrinologues. Ce réseau a été créé à l’initiative de Mme le docteur Marie-Elisabeth Toubert, en collaboration avec Saint-Louis réseau sein (SLRS), dont l’expérience est reconnue dans le domaine  du suivi des cancers du sein depuis 8 ans.

Un nombre de patients important

La création de SLRT s’explique par l’importance de la file active des patients suivis par le service de médecine nucléaire de l’hôpital Saint-Louis (une cohorte de 3000 patients, 150 nouveaux patients par an) et la nécessaire amélioration des pratiques en termes d’efficacité et d’efficience. Cette amélioration passe par une meilleure coordination des professionnels de santé autour du patient, une mission qui a été confiée depuis 2002 aux réseaux de santé. Le projet SLRT, présenté et soutenu par SLRS, a été approuvé par l’agence régionale de santé (ARS) en octobre 2011 ; SLRT est un réseau non personnalisé géré et financé par SLRS.  SLRT est opérationnel depuis le 1er janvier 2012.

Les avantages d’un suivi en réseau

Le suivi en réseau a de nombreux avantages. Il doit permettre le diagnostic précoce des  récidives, la recherche des séquelles des traitements, l’appréciation des répercussions sociales de la maladie et bien entendu l’adaptation du traitement hormonal. Il améliore la qualité de vie des patients en leur permettant d’être suivis au plus près de leur domicile ou de leurs lieux de travail par leur médecin de ville qui retrouve une place essentielle auprès de son patient dans le cadre d’un parcours de soins programmé. Il permet une meilleure maîtrise des flux de patients en consultation hospitalière, libérant du temps pour les nouveaux patients qui requièrent un avis et une prise en charge spécialisés. Il assure une meilleure efficience du système de santé en permettant une adéquation entre le niveau de prise en charge et l’état du patient sans nuire à la qualité des soins, grâce à la mise en œuvre de référentiels communs (recommandations du consensus national de 2007 et du consensus américain et européen de 2009), d’un dossier partagé et à l’organisation de séances de formation des professionnels de santé du réseau. SLRT inscrit son activité dans un cadre éthique défini par une Charte signée par tous les professionnels du réseau. L’inclusion des patients exige leur consentement écrit préalable ; ils peuvent quitter le réseau à tout moment.

 

En pratique …

Les patients sont inclus dans le réseau à la suite de l’IRAthérapie et classés de façon transitoire en trois groupes : bas risque, risque intermédiaire et haut risque. Le choix des modalités de suivi (suivi délégué ou alterné) est fait dans un deuxième temps après un bilan hospitalier qui a lieu entre 6 et 12 mois après la fin du traitement qui permet de déterminer si le patient est en rémission complète ou s’il persiste une maladie résiduelle. Les bas risques en rémission complète sont en suivi délégué ; les autres patients sont en suivi alterné. Les patients suivis depuis plus de 10 ans sont aussi mis en suivi délégué, en l’absence d’évolutivité.

Le suivi repose sur des documents standardisés (fiche de liaison initiale, fiche de suivi délégué, fiche de suivi alterné) et des référentiels qui décrivent les éléments cliniques, biologiques et d’imagerie à réaliser à chaque consultation, ainsi que les signes d’alerte qui imposent un avis spécialisé rapide. Les référentiels précisent aussi le calendrier du suivi. Ces documents sont adressés aux médecins de ville par le secrétariat du réseau auquel ils sont retournés après chaque consultation (ville ou hôpital).

Fin mars 2013, 441 patients ont été inclus, 62 professionnels de santé ont adhéré à SLRT et 3 séances de formations professionnelles ont eu lieu.

Dr Marie-Elisabeth Toubert, Présidente de SLRT (service de médecine nucléaire, hôpital Saint-Louis)

Dr Roger Mislawski, Médecin coordonnateur

Coordonnées du réseau :

Saint-Louis réseau thyroïde, hôpital Saint-Louis, 1 avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris

Tél : 01 42 01 62 32 – reseau.thyroide@sls.aphp.fr